مطالبات التأمين الطبي (برامج عائلتي وبلسم)

تتضمن مطالبات التأمين الطبي الإجراءات المتبعة لسداد قيمة المصروفات الطبية نظير علاج المؤمن عليه والمستفيدين سواء لدى المستشفيات والمراكز الطبية المعتمدة أو غير المعتمدة، وذلك على النحو التالي:

العلاج لدى مقدمي الخدمة المعتمدين (التقييد المباشر)

في حال حصول المؤمن عليه أو المستفيد على العلاج لدى أي من مقدمي الخدمة الطبية المعتمدين، فإن الشركة تقوم بسداد قيمة هذا العلاج بنظام التقييد المباشر على حسابها. في هذه الحالة، يدفع العميل فقط قيمة التحمل أو قيمة العلاج غير المغطى بالوثيقة أثناء مراجعته لمقدم الخدمة. وتستخدم التعاونية نظام الربط الإلكتروني مع مقدمي الخدمة (وصيل) لضمان سرعة تلقي المطالبات الطبية والتعويض عنها وفقاً لشروط الوثيقة وشروط التعاقد بين الطرفين وبما يحقق التزام الطرفين بتقديم الخدمة للعملاء.

العلاج لدى مقدمي الخدمة غير المعتمدين (استرداد المصروفات)

في الحالات الطبية الطارئة أو في حالة عدم توفر العلاج لدى مقدم الخدمة المعتمد، أو الحالات الطارئة خارج المملكة أثناء الإجازات ورحلات العمل إذا كانت مغطاة بالوثيقة، يضطر المؤمن عليه أو المستفيد إلى مراجعة أحد مقدمي الخدمة غير المعتمدين. عندئذ يقوم المؤمن عليه بسداد قيمة العلاج بالكامل لمقدم الخدمة ثم يتقدم بطلب إلى التعاونية لاسترداد المصروفات الطبية التي قام بدفعها. تقوم إدارة التأمين الطبي باتخاذ الإجراءات اللازمة للتعويض عن هذه المصروفات الطبية وفقاً لشروط الوثيقة.

    شروط المطالبات الطبية

  • تخضع إجراءات المطالبات الطبية للحدود والتغطيات والشروط والاستثناءات الواردة في وثيقة التأمين.
  • يتم تطبيق شرط التحمل على المطالبات الطبية وفقاً للنسبة المعتمدة في وثيقة التأمين، حيث يقوم العميل بدفعها مباشرة لمقدم الخدمة الطبية المعتمد أو تستقطعها الشركة من طلب استرداد المصروفات الطبية إذا تم العلاج لدى مقدم خدمة غير معتمد.
  • استرداد المصروفات الطبية يكون للحالات التي يتم تسليمها في مدة أقصاها 30 يوماً كما هو محدد في الوثيقة.
  • يتم حساب قيمة المصروفات الطبية التي يستردها العميل من الشركة نظير حصوله على العلاج لدى مقدمي الخدمة غير المعتمدين على أسعار الأسعار المعتمدة لدى مقدمي الخدمة المعتمدين.
  • يتم حساب قيمة المصروفات الطبية التي يستردها العميل من الشركة نظير حصوله على العلاج لدى مقدمي الخدمة من خارج المملكة على أسعار الأسعار المعتمدة لدى مقدمي الخدمة داخل المملكة، ما لم تنص شروط الوثيقة خلاف ذلك.
  • يجب إرفاق كافة المستندات اللازمة مع طلب استرداد المصروفات الطبية لضمان سرعة سداد المبلغ المستحق للعميل.
  • تخضع بعض الخدمات العلاجية لشرط الموافقة المسبقة من الشركة، لذلك يجب حصول المؤمن له على تلك الموافقة لضمان حقه في استرداد المصروفات الطبية المدفوعة.
  • لا يتم التعويض عن الحالات المرضية المستثناة من التغطية التأمينية (يرجى مراجعة وثيقة التأمين).
  • لا يتم التعويض عن القيمة العلاج إذا تجاوز حدود التغطية المحددة في جدول المنافع.

    المستندات المطلوبة لتقديم المطالبات الطبية

  • تقرير طبي مفصل عن الحالة.
  • نتائج المختبر وتقارير الأشعة (في حال حصول المريض على خدماتها).
  • أصول الفواتير وإيصال الدفع.
  • صورة من بطاقة التأمين.
  • صورة من تأشيرة الخروج والعودة (وموافقة التعاونية في حال العلاج خارج المملكة).
  • تعبئة طلب استرداد المصروفات الطبية المتاح إلكترونياً وفي كافة فروع الشركة.

    قنوات تقديم المطالبات الطبية

  • مكاتب المبيعات
  • هاتف مركز الاتصال
  • البريد الإلكتروني

    متابعة إجراءات المطالبات

  • هاتف مركز الاتصال رقم 19990 9200
  • رسالة نصية تصلك على هاتفك بعد التسجيل في الموقع الإلكتروني.
  • الخدمات الإلكترونية عبر موقع الشركة الإلكتروني
  • تطبيق التعاونية (للهواتف الذكية)

أبحث عن التأمين على الشركات؟

موقع الشركات
Top