برنامج بلسم للضمان الصحي التعاوني

برنامج مُعتمد من الهيئة الشرعية، يوفر الرعاية الطبية للموظفين العاملين في الشركات والمؤسسات وأفراد عائلاتهم، بشبكة واسعة من المستشفيات والمراكز الطبية في جميع أنحاء المملكة، لتقديم خدمات سريعة دون عوائق إدارية أو مالية. كما يتوافق البرنامج مع وثيقة مجلس الضمان الصحي التعاوني التي يتم تطبيقها إلزامياً في المملكة

المستفيدون من برنامج بلسم

  • الموظفون
  • الزوج أو الزوجة
  • الأطفال من تاريخ الولادة
  • الأبناء غير المتزوجين بحد أقصى 25 عاماً‪ ‬
  • ‫البنات غير المتزوجات والمطلقات والأرامل غير العاملات

فئات برنامج بلسم

يتناسب برنامج بلسم للتأمين الطبي مع جميع الموظفين حسب مستوياتهم ومراتبهم الوظيفية، بثلاث فئات مختلفة وهي:

  • بلسم مباشر
  • بلسم
  • بلسم الذهبي

تشتمل فئات برنامج بلسم على العديد من الامتيازات والخدمات التي تتوافق مع احتياجات الموظفين وعائلاتهم لتغطية طبية شاملة، تصل إلى ٥٠٠،٠٠٠ ريال للفرد الواحد في السنة الواحدة.


فئة التغطية بلسم مباشر بلسم بلسم الذهبي
نوع التغطية العيادات الخارجية
والتنويم
العيادات الخارجية
والتنويم
العيادات الخارجية
والتنويم
حد التغطية الأقصى للشخص الواحد في السنة 500.000 ر.س 500.000 ر.س 500.000 ر.س
الاقتطاع/ التحمل على 20% 10% أو 15% أو 0% أو 10% أو
نفقات المعالجة بالعيادات الخارجية
(النسبة التي يدفعها المستفيد عند زيارة الطبيب، وتكون شاملة للاستشارات والفحوصات والأدوية)
نسبة تحمل بحد أقصى (100 ر.س) لكل زيارة 20% نسبة تحمل بحد أقصى (100 ر.س) لكل زيارة 15% أو 20% نسبة تحمل بحد أقصى (100 ر.س) لكل زيارة
الحد الأقصى لتكاليف استشارة الطبيب مغطى بالكامل مغطى بالكامل مغطى بالكامل
نفقات التنويم بالمستشفى الاقتطاع /التحمل حد الإقامة والإعاشة اليومية غرفة مشتركة (600 ر.س كحد أقصى) غرفة خاصة أو غرفة مشتركة (600 ر.س كحد أقصى) جناح عادي او غرفة خاصة
منافع الولادة (في حالة تمتع الموظف المستفيد بعقد متزوج) 15.000 ر.س كحد أقصى خلال مدة الوثيقة 15.000 ر.س كحد أقصى خلال مدة سريان الوثيقة 15.000 ر.س كحد أقصى خلال مدة سريان الوثيقة
الولادة المعقدة والإجهاض (في حالة تمتع الموظف المستفيد بعقد متزوج) مغطى للحد الأقصى للوثيقة مغطى للحد الأقصى للوثيقة مغطى للحد الأقصى للوثيقة
الأطفال الخدج مغطى للحد الأقصى للوثيقة مغطى للحد الأقصى للوثيقة مغطى للحد الأقصى للوثيقة
الختان للأطفال الذكور حديثي الولادة 500 ر.س 500 ر.س 500 ر.س
تطعميات الأطفال حسب جدول وزارة الصحة مغطى مغطى مغطى
وحدة العناية المركزة مغطى مغطى مغطى
الحالات الطبية المزمنة والسابقة للتأمين مغطى مغطى مغطى
العلاج الطبيعي مغطى مغطى مغطى
مرافقو الأطفال الأقل من 12 سنة مغطى مغطى مغطى
خدمات الإسعاف المحلي مغطى مغطى مغطى
تخريم الأذنين للأطفال 300 ر.س 300 ر.س 300 ر.س
الإناث حديثي الولادة
الأمراض الخلقية المهددة للحياة مغطى مغطى مغطى
تكاليف حالات التلف في صمامات القلب المكتسبة 70.000 ر.س 70.000 ر.س 70.000 ر.س
تغطية نقل الأعضاء (داخل المملكة العربية السعودية) غير مغطى مغطى مغطى
علاج الأمراض الناتجة عن الحساسية مغطى مغطى مغطى
تكاليف إجراء عملية التبرع بالأعضاء 50.000 ر.س 50.000 ر.س 50.000 ر.س
تكاليف مرضى الزهايمر 15.000 ر.س 15.000 ر.س 15.000 ر.س
تكاليف حالات التوحد 15.000 ر.س 15.000 ر.س 15.000 ر.س
تكاليف البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الإعاقة 100.000 ر.س 100.000 ر.س 100.000 ر.س
تكاليف الإعاقة 100.000 ر.س 100.000 ر.س 100.000 ر.س
تغطية نفقات الغسيل الكلوي 100.000 ر.س 100.000 ر.س 100.000 ر.س
تغطية نفقات علاج الحالات النفسية الحادة 15.000 ر.س 15.000 ر.س 15.000 ر.س
تغطية الأسنان الحد الأقصى للشخص الواحد في السنة 2,000 ر.س خلال السنة (خلع الأسنان، والحشو بالأملجم-غيرتجميلي، وسحب العصب وعلاج اللثة فقط) 2,000 ر.س أو 3,000 ر.س خلال السنة (خلع الأسنان، والحشو بالأملجم-غيرتجميلي، وسحب العصب وعلاج اللثة فقط) 2,000 ر.س أو 3,000 ر.س أو 5,000 ر.س خلال السنة ( خلع الأسنان، والحشو بالأملجم-غيرتجميلي، وسحب العصب وعلاج اللثة والتنظيف مرة واحدة فقط خلال السنة)
تغطية البصريات الحد الأقصى للشخص الواحد في السنة 400 ر.س خلال السنة للعدسات الطبية (باستثناء العدسات 400 ر.س خلال السنة للعدسات الطبية (باستثناء العدسات 400 ر.س أو 1,000 ر.س أو ر.س 1,500 أو 2000 ر.س خلال
الإطارات اللاصقة) عند وصفها من قبل الطبيب المعالج كضرورة طبية مغطى حتى الحد الأقصى لتغطية البصريات اللاصقة) عند وصفها من قبل الطبيب المعالج كضرورة طبية مغطى حتى الحد الأقصى لتغطية البصريات السنة 400 ر.س خلال السنة للعدسات الطبية (باستثناء العدسات اللاصقة) عند وصفها من قبل الطبيب المعالج كضرورة طبية 400 ر.س في السنة
اختبارات السمع وفحوصات النظر عند وصفها من الطبيب المعالج مغطى مغطى مغطى
توفير وسائل السمع عند وصفها من قبل الطبيب المعالج 6.000 ر.س 6.000 ر.س 6.000 ر.س
مصاريف إعادة المتوفى إلى موطنه الأصلي 10.000 ر.س 10.000 ر.س مغطى للحد الأقصى من الوثيقة
تسوية المطالبات لدى مقدمي الخدمة المعتمدين لدى مقدمي الخدمة غير المعتمدين على أساس التقييد المباشر على حساب التعاونية التعويض عن المطالبات على أساس الأسعار السائدة في المستشفيات المدرجة تحت وثيقة التأمين على أساس التقييد المباشر على حساب التعاونية التعويض عن المطالبات على أساس الأسعار السائدة في المستشفيات المدرجة تحت وثيقة التأمين على أساس التقييد المباشر على حساب التعاونية التعويض عن المطالبات على أساس الأسعار السائدة في المستشفيات المدرجة تحت وثيقة التأمين
المساعدة الطبية حول العالم غير مغطى غير مغطى مغطى ( مدكس بلس)
الخدمات الأخرى خدمات الخط الساخن الموافقة على خدمات العيادات الخارجية الموافقة على التنويم شبكة مقدمي الخدمة متوفر (500 ر.س فأكثر) يتطلب متوفرة حسب التسعيرة متوفر (1.000 ر.س فأكثر) يتطلب متوفرة حسب التسعيرة متوفر لا يتطلب موافقة يتطلب متوفرة حسب التسعيرة
المفتوحة المتفق عليها المتفق عليها المتفق عليها
شبكة مقدمي الخدمة المعتمدين شبكة 4 حسب الشبكة المختارة الشبكة الذهبية

حدود التغطية الجغرافية

يوفر البرنامج الرعاية الصحية داخل المملكة العربية السعودية. وتمتد التغطية لتشمل الحالات الطارئة وغير الطارئة خارج المملكة العربية السعودية أثناء رحلات العمل أو الإجازات بحيث لا تتعدى 90 يوماً للشخص الواحد في السنة التأمينية الواحدة. وسيكون العلاج خارج المملكة لدى شبكة مقدمي الخدمة المعتمدين من التعاونية خارج المملكة إن وجدت، وذلك وفقاً لما يلي:

  • العلاج الطارئ خارج المملكة العربية السعودية:
  • مغطى حتى 100% من التكلفة الفعلية لأول 50,000 ريال وما زاد عن ذلك فسيكون مغطى حسب التكلفة المماثلة للإجراءات الطبية والعلاج والأدوية لدى مقدمي الخدمات الطبية المعتمدين داخل المملكة.

  • العلاج غير الطارئ خارج المملكة العربية السعودية:
  • مغطى حتى 100% من التكلفة الفعلية حسب التكلفة المعقولة والمعتادة للإجراءات الطبية والعلاج والأدوية المماثلة لدى مقدمي الخدمات الطبية المعتمدين داخل المملكة.

شروط البرنامج

  1. لا يمكن إضافة مستفيد يحمل رقم كفيل مختلف عن حامل الوثيقة خلال فترة سريانها .
  2. الشخص المؤهل لهذا البرنامج هو فقط أي شخص مستوف لتعريف العامل أو المعال حسب ما ورد في نص وثيقة التأمين.
  3. نسبة التحمل لكل مطالبة في العيادات الخارجية والتنويم تتراوح بين 0% ١٠٪ أو ١٥٪ أو ٢٠٪.
  4. يتطلب الحصول على موافقة مسبقة لمصاريف التنويم وخدمات العيادات الخارجية التي تبدأ من 500 ريال فأكثر.
  5. يغطي التأمين المصاريف العلاجية خارج المملكة للحالات الطارئة وغير الطارئة أثناء الإجازة أو رحلة العمل، دون أن تتجاوز ٩٠ يوماً.
  6. في حال انتهاء الوثيقة لأي سبب من الأسباب يجب على المستفيد فوراً إعادة بطاقات التأمين الخاصة به وبعائلته.

مزايا البرنامج

  1. يوفر أكبر شبكة من مقدمي الخدمة في المملكة العربية السعودية تمتد لأكثر من 1000 من المستشفيات، والمستوصفات، والعيادات، والصيدليات ومحلات البصريات.
  2. الرفع الفوري لبيانات المستفيدين على نظام الجوازات.
  3. سداد قيمة المصروفات التي يدفعها المؤمن له عند مراجعة مقدم خدمة من خارج الشبكة المعتمدة في الحالات الطارئة ووفقاً لشروط الوثيقة.
  4. سداد نفقات المرض المغطى بالتأمين حتى لو استمر تنويم المريض في المستشفى إلى بعد تاريخ انتهاء التغطية.
  5. يغطي الأمراض المزمنة والسابقة على التأمين.
  6. الرد الفوري على طلب الموافقات الطبية.
  7. يغطي الإجراءات الوقائية مثل التطعيمات بما فيها التطعيمات الموسمية ورعاية الأمومة والطفولة.
  8. يغطي الحالات النفسية الحادة وفق حدود المنفعة المحددة في الوثيقة.
  9. برنامج بلسم الذهبي يتيح إمكانية إصدار الوثيقة بدون نسبة تحمل.
  10. متوافق مع نظام الضمان الصحي التعاوني الإلزامي.

خدماتنا الحصرية والإضافية

بالإضافة إلى المنافع التي توفرها الوثيقة ولخدمتكم بشكل أفضل تقدم لكم التعاونية عدداً من الخدمات الحصرية وخدمات القيمة المضافة التي تساعدكم في الحصول على الرعاية الصحية التي تستحقونها، وتشمل:

  • هاتف المساعدة الذكي
  • يرتبط هاتف مركز الاتصال رقم 920019990 بنظام آلي ذكي يتعرف سريعاً على العميل بمجرد اتصاله ويقدم له خدمة متميزة وسريعة ويرد على كافة الاستفسارات على مدار الساعة، كما يتلقى الاتصالات من داخل المملكة وخارجها.

  • خدمة دوائي
  • هي خدمة تقدمها التعاونية أون لاين لأعضاء الشبكات (الذهبية، + 1 و 1) لمساعدتكم على إعادة صرف أدوية الأمراض المزمنة من الصيدليات المعتمدة مباشرة.

  • الخدمات الإلكترونية
  • نقدمها عبر الموقع الإلكتروني للتعاونية وتساعدكم على إدارة وثيقة التأمين الخاصة بكم ومتابعة الموافقات والمطالبات الطبية وإضافة وحذف مستفيدين وتحديث البيانات.

  • برنامج التعاونية هيلث زون
  • هو عبارة عن منصة متنقلة تقيمها التعاونية لدى العملاء من الشركات وتقدم لموظفيها النصائح الطبية والغذائية والبدنية فضلاً عن فحوصات الوظائف الحيوية للجسم.

  • تطبيق الهاتف
  • خدمة تطبيق الهاتف الذكي من التعاونية تتيح لكم الاطلاع على منافع الوثيقة ومعرفة قائمة المستشفيات المعتمدة لكم واستلام اشعارات الموافقات الطبية.

  • المساعدة الطبية حول العالم
  • تقدمها لكم التعاونية من خال شريكها الدولي للحالات الطارئة.

  • الرسائل النصية القصيرة
  • ترسل التعاونية رسالة نصية قصيرة لإبلاغكم عن حالة الموافقات الطبية التي تصدرها والمطالبات التي تقوم بتسويتها.

  • طبيبي
  • طبيبي هي خدمة نصائح طبية عامة مجانية عن طريق الهاتف مقدمة من التعاونية لجميع عملائها المؤمنين لديها وذلك بالاتصال على الرقم 920033404 .

  • الصحة والعافية
  • هي سلسلة من النصائح والمعلومات وأكثر تُرسل إلى عملائنا بواسطة الرسائل النصية والإيميل ومواقع التواصل الإجتماعي.

  • التعميد الفوري للعلاج
  • تقوم التعاونية بإصدار تعميد فوري مؤقت في صورة خطاب موجه إلى مقدم الخدمة يفيد بموافقة التعاونية على حصول المستفيد على العاج الازم، في حال نسيان بطاقة التأمين الطبي أو فقدها، أو عدم وصول بطاقة التأمين لأي سبب، أو تقديم بطاقة منتهية الصلاحية بدلاً من البطاقة الجديدة، أو غيرها من الأسباب الإدارية التي لا تتعلق بأحقيته في الحصول على العلاج، ويتم ذلك عن طريق هاتف مركز الاتصال أو بإرسال رسالة نصية إلى 0501492222 تتضمن ​(رقم هوية المعيل#فاكس مقدم الخدمة الطبية​) أو الدخول إلى موقع التعاونية الإلكتروني.

.

ارسل طلبك

تم استلام طلبك وسنتواصل معك قريبا

أبحث عن التأمين على الأفراد؟

موقع زيارة
Top